Dit navn

Din e-mail

Adresse

Postnummer

By

Telefon

Ønsker du hastebehandling?
Ikke angivetJaNej

Fabrikat
Vaillant

Husets fakta:

Bygge år

Evt. tilbygning byggeår

Husets etager

Husets opvarmede boligareal brutto

Antal beboere i huset

Husets forbrug:

Husets opvarmningsform i dag

OlieGasTræTræpillerAndet

Evt. anden opvarmningsform, udfyld hvis "Andet" er valgt ovenfor

Forbrug opvarmning pr. år (Gas opgives i m3) (Olie angives i Liter) (Træpiller/Træ angives i Kg)

Radiator opvarmet areal

Gulvvarme areal

Antal brusebad?

Antal badekar?

Antal spabad?

Isolering:

Hvordan er isoleringen
GodMiddelDårlig

Vinduer og glasdøre:

Hvilken vinduestype anvendes
EnkeltglasTermoglasEnkeltglas med forsatsruderEnergiglasAndet

Eventuelt anden glastype, hvis "Andet" er valgt ovenfor:

Eventuelle bemærkninger